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 　　希臘有這樣一個神話故事：曾建造迷宮的建筑師和雕刻家第德勒斯父子被國王邁勒斯監禁在克里特島上。為了逃離，第德勒斯父子二人各制作了一雙翅膀。他用木材做骨架，蒙以布料，再用融化的臘把羽毛粘在布上。逃離前，第德勒斯告誡他的兒子，飛行不能太低也不能太高，太低接近海面，浪花打濕羽毛，會使飛行變得困難;太高，則太陽會融化固定羽毛的蠟，使飛行變得不可能。在逃離過程中，他的兒子先是飛得太低，非常吃力，后來飛得太高,使蠟融化，羽毛丟失，結果掉到海里淹死了。

　　現在飛機飛行當然不是借助蠟粘的羽毛，但第德勒斯關于飛行必須遵守一定規范的告誡卻是永恒的。現代高性能渦噴運輸機在巡航飛行中，速度太高，會產生高速抖動，危及安

　　全;低了又會進入第二范圍，有可能失去速度穩定性，最終導致失速。進近速度太小，會增加著陸操縱的困難，太大又增大了沖出跑道的風險……

　　與第德勒斯造的簡易翅膀尤其形成鮮明對照的是現代飛機的高度精密性和異常復雜性。現代高性能飛機運行接近其能力極限，飛行參數允許的變動范圍很小，要求飛行員準確掌握各種參數，而且飛行機組控制的系統眾多，每個系統有多個操縱環節，每個環節又有多個選擇。各種操縱組合，甚至同一組合不同的操縱順序，都會影響到系統的工作，影響到飛行的狀態，依當時的環境條件最終對飛行安全產生不同的后果。想想環境條件的多變性，想想可能操縱選擇排列的巨大數量，每一個了解現代飛機駕駛艙的人都不難理解隨意操縱后果的不確定性。特別是對于高度自動化的飛機，許多組合其后果的嚴重性就連設計者也尚未來得及深入研究。自動油門動作不對稱引起的連鎖過程已經導致了幾起重大事故;無意中操縱了起飛復飛手柄——接通自動駕駛——推桿著陸，是華航名古屋事故的直接原因;父親操縱自動駕駛的航向選擇開關——兒子用雙手將駕駛盤保持在中立位，是俄羅斯西伯利亞上空一架高度自動化飛機失速墜地的起因……。不聽父囑，給第德勒斯的兒子帶來了無盡的苦海;不遵守規范，對于現代飛行機組而言意味著給社會帶來巨大的災難。

　　標準操作程序與檢查單

　　手冊規定的標準操作程序就是飛行的規范。標準操作程序是經過嚴格分析、精心設計并經實踐檢驗的業界共識，它考慮了效能的優化、操作的簡便和充分的安全裕度。因此它是必須遵守的準則，判斷操作優劣的依據。遵守標準操作程序操縱就可望達到效益、簡便和安全的高度統一;偏離標準操作程序會降低效益，減損安全裕度，有時還會給操作者帶來潛在的麻煩，增加工作負荷和額外失誤的可能性，所以，SOP(標準操作程序)是對飛行機組的最基本要求，每次飛行，每個機組成員時刻都要想到SOP。

　　執行檢查單是標準操作程序的重要組成部分。檢查單針對飛行中的各種正常和典型應急情況簡明扼要地羅列對安全最重要的操作，是許多人智慧的結晶，前人經驗的總結。飛行時及時、正確使用檢查單至少有以下重要功用：

　　1. 以合理的順序呈現操作行為，使操作符合系統內在邏輯的要求，從而保證系統功能的發揮;

　　2. 為駕駛員的操作設置優先次序，安全最關鍵的動作優先;

　　3. 在緊急情況下為機組提供快速行動計劃;

　　4. 用于證實沒有動作遺漏，為駕駛艙提供“質量保證”;

　　5. 使駕駛員從別人的經驗中獲益。

　　在飛機的生產和運行過程中，設計師、工程師、試飛員以及同型號的其他駕駛員都會有所發現，有些還可能是血的教訓，這些重要的經驗都將包括在手頭的檢查單中。執行檢查單也就自然地吸取了前人的寶貴經驗，為安全提供了額外的保證。

　　因此，檢查單是飛行中機組可以依賴的最重要指導性文件，是飛行安全的最后屏障。特別是在緊急情況下，形勢千變萬化，選擇多種多樣，精神壓力巨大，時間又異常緊迫，及時應用相應檢查單，能幫助機組迅速采取合理有序的應對行動，從而化險為夷，或者把損失減到最小。現實中，檢查單不知挽救了多少飛機。所以，看似平淡無奇的檢查單，實質上是飛行機組的護身符。

　　偏離標準操作程序與檢查單的原因分析

　　然而，十分遺憾的是，盡管航空界一直十分重視標準操作程序和檢查單，實際飛行中偏離標準操作程序，忽視檢查單的事卻時有發生，并由此造成了許多慘痛的事故。就拿檢查單來說，經常發生的情況有：忽略檢查單的程序，遺漏檢查單的項目，或者雖然形式上念過檢查單但忘記項目落實或因種種理由而不執行。造成這些情況的原因至少有以下三種，當這些條件出現時，機組成員應保持高度的警惕性，并應用良好的CRM來克服這些問題。

　　1. 分心。機組注意力被別的事情吸引，或者檢查單執行過程被打斷，常會導致忽略或遺漏。特別是在機組雜務太多，運行異常，周圍發生新奇事件，匆忙趕時間，或者執行檢查單的時機安排不當的情況下，分心最容易發生。認知科學研究表明，人腦注意的范圍是非常局限的，通常一個時刻處理一件事。當高度注意某一件事時，會抑制對其他事物相關感覺刺激的反映，常常會發生視而不見、充耳不聞的情況，還會壓制其他思維活動，造成忽視、遺忘，甚至會答非所問，造成差錯。因此，機組必須高度關注自己注意力的分配狀況。機組成員合理分工，科學安排工作負荷，并且交叉檢查相互提醒，也就是說良好的CRM是防止分心的根本途徑。如果檢查單過程被打斷，應養成在打斷的項目處作記號的習慣，最好從頭開始重新執行打斷的檢查單程序。

　　2. 松懈。人對重復、單調刺激的興趣和反應會逐漸降低。例行程序，天天如此;一天飛多個航段，次次重復;而且不正常的情況又極少發生。久而久之會使人產生過分自信，覺得已很熟悉，不會出錯，進而會產生自滿情緒，思想上開始麻痹，行動上漸生松懈，念檢查單眼到口不到，或口到手不到，或者雖然眼、口、手都到了，但心未到，形式上在執行規定的檢查單程序心里卻在想別的事情。在機組疲勞或駕駛艙缺氧的情況下，這種松散懈怠狀態更易于滋生和發展。在松懈狀態下，人的神經系統興奮度低，反應遲鈍，行動怠惰，馬馬虎虎極易忘事、漏項，有時甚至會嚴重到干脆把檢查單程序給省了!通常，現代民用運輸機組執行檢查單程序是一人作，一人核查，久了有可能產生相互依賴。作的人會想反正有人交叉檢查，會把關，錯了也沒事;檢查的人又會想，作的人會認真作好，不會出問題。結果，交叉檢查流于形式，駕駛艙也就完全失去了安全余度。特別值得注意的是麻痹松懈狀態常會在“自我感覺”良好的情況下逐漸滋生，這就更增加了其危害性。所以，良好的CRM堅持要求，每次執行檢查單程序都要像第一次作一樣高度集中注意，兩個人作檢查單要像自己一個人作一樣嚴格認真細致。

　　3. 忽視。思想上并沒有真正認識到檢查單的至關重要性、科學性和有效性。這種不重視常常表現在因其他考慮而不執行檢查單。例如為了趕時間，趕任務，不按檢查單要求，結果把不適航的飛機飛上天空。又如因考慮效益，旅客要求，甚至因考慮飛機上有VIP而不執行檢查單條款。不要忘記，檢查單是保證飛行安全的最后一道防線，檢查單的項目都是對安全至關重要的。因考慮其他問題而不執行檢查單，實質上是把其他考慮置于安全之上，違背了“安全第一”這一基本方針。好的CRM要求機組始終堅持安全第一，除非有充分的理由證明替代做法在當時特定條件下更安全，否則要不折不扣地堅決執行檢查單。

　　良好的CRM進一步要求把“做檢查單”(do list)變成“真正的檢查單”。真正的檢查單要求用心。執行檢查單程序時，不僅要讀一步，做一步，而且要想一步。要保持清醒的情景意識，要對飛行狀態和系統工作的過去情況有清晰的了解;對下一步的任務及狀態的發展有明確的理解。要知道選擇什么，還要知道為什么要這樣選擇。總而言之，執行檢查單程序不能是一個被動應付的過程，而應當是一個積極能動的過程。

　　真正檢查單的核心是“證實”(verify)。執行檢查單就是要證實所有安全要求的重要項目是否符合規定。其實“證實”這一核心思想應當貫穿于整個飛行過程的始終。每做一個操作，自己一定要挑戰自己，問自己做的對不對?符不符合標準?然后自己證實;同時還要有交叉檢查，另一飛行員要“證實”同伴的行為。“證實”是良好CRM的靈魂，多一份“證實”，駕駛艙也就多一份安全余度，多一份安全保障。

　　當然，飛行員是精英，都很聰明。但再聰明的飛行員能有飛機設計師、工程師那樣了解飛機?能有試飛員那樣的技能?能有上萬小時老飛行員那樣的經驗?如果答案是否定的，那么結論只能是：老老實實執行標準操作程序和檢查單的飛行員才是真正明智的飛行員。